French Canada Pardon Service inc. Application- Contrat: VEUILLEZ REMPLIR LES CHAMPS SUIVANTS INFORMATION PERSONNELLE SEXE NOMS ET PRÉNOMS LEGALS MasculinFéminine NOM DE FAMILLE PRENOM Avez-vous change votre nom légalement? Oui Indiquer les noms: Non Prénom précédant: nom de famille précédant: Avez-vous un permis de conduire?Oui,Non le numéro: De quel province votre permis?: Date de Naissance PLACE DE NAISSANCE ( jj/mm/aaaa) Ville DISTRICT / PROVINCE / Pays ADRESSES ADDRESS ACTUELLE numéro et nom de la rue APT/PO BOX Ville PROVINCE Code Postal vos adresses antécédentes dans les CINQ dernières annees (Joindre une liste séparée si nécessaire) numéro et nom de la rue APT/PO BOX code Postel Province De MM AA Jusque MM AA NUMERO DE TELEPHONE PRINCIPAL E-MAIL ADRESSE RESIDENCE BUSINESS MOBILE E-MAIL ADRESSE AUTRE E-MAIL ADRESSE ADRESSE POSTALE SI DIFFERENTE DE CI-DESSUS numéro et nom de la rue) APT/PO BOX PROVINCE code postal INFORMATION SUR L’EMPLOI Etes-vous actuellement a l’emploi? OuiNon EMPLOYEUR ACTUEL (SI OUI) nom de votre employeur Votre Poste depuis INFORMATION MILITAIRE ÊTES-VOUS OU AVEZ-VOUS ETE UN MEMBRE DES FORCES CANADIENNES ? OuiNon SI OUI, VEUILLEZ REMPLIR CETTE SECTION: Ancien membreMembre actuel Regular Member Force régulière plus que 5ans? : OuiNon Reserve Member Reserve plus que 3ans? : OuiNon Si vous etes au reserve et vous avez quittez le service moins de 3ans, compléter les informations suivantes numero et nom de la rue de votre unite AT/PO BOX PROVINCE poste code numero d’identifation la duree de service (mm/jj/aaaa) de A ANTÉCÉDENTS CRIMINELS INDIQUEZ TOUTES LES ACCUSATIONS (Ajouter une liste si nécessaire) date approximative Infraction amende, probation, sursis COURT, POLICE DETACHMENT Ville INSTRUCTIONS DE COMMUNICATION Applez-moi a la maison Applez-moi au travail Appelle-moi au Écrivez-moi a mon adresse Send E-Mail At: NE M’ENVOYER PAS DE COURRIER VEUILLEZ REMPLIR CETTE SECTION SI VOUS FAITES UNE DEMANDE D’ADMISSION AUX ETATS-UNIS (WAIVER) NOTE : LES ETATS UNIS NE RECONNISSE PAS LE PARDON CANADIEN AVEZ-VOUS DÉJÀ DEMANDÉ UN WAIVER ? OuiNon SI Oui Date numéro de dossier Au BUREAU D’IMMIGRATION & DE NATURALISATION AMÉRICAIN la durée INFORMATIONS SUR LA NATIONALITÉ VOTRE NATIONALITE votre statut au Canada (si vous n êtes pas Canadien) La date d'entrée au Canada (si vous n'êtes pas Canadien) LES RAISONS POUR LESQUELLES VOUS N’ ÊTES PAS ADMIS AUX Etats-Unis : J’AI UN CASIER JUDICIAIRE AU CANADA (Si vous avez déjà reçu le pardon, merci d’envoyer une copie): J’AI UN CASIER JUDICIAIRE AUX ÉTATS-UNIS (Veuillez indiquer: l’accusation, la date, le lieu et la disposition) J’AI UN CASIER JUDICIAIRE DANS D’AUTRES PAYS (Veuillez indiquer: l’accusation, la date, le lieu et la disposition) INFORMATIONS D’EMPLOI DES CINQ DERNIERES ANNEES NOM ET ADRESSE DE VOTRE EMPLOYEUR (commencer par le présent employeur Votre Poste De MM YY Au MM YY 1) 2) 3) 4) INFORMATION FAMILIALE INFORMATION SUR VOS PARENTS VOTRE PERE VOTRE MERE PRENOM NOM DE FAMILLE DATE DE NAISSANCE VILLE ET PAYS DE NAISSANCE ÉTAT CIVIL INFORMATION SUR LE CONJOINT CONJOINT(E) ACTUEL (LE) CONJOINT(E)PRECEDENT(E) PRENOM NOM DE FAMILLE DATE DE NAISSANCE VILLE ET PAYS DE NAISSANCE DATE DE MARIAGE PLACE DE MARIAGE DATE DE DIVORCE PLACE DE DIVORCE MOTIFS ET MOYENS DE TRANSPORTS RELATIFS À VOTRE VOYAGE AUX ÉTATS-UNIS: MOTIFS DE VOTRE VOYAGE MOYEN DE TRANSPORT TRAVAILAFFAIRESFAMILLE/AMIESVACANCESAUTRE VOITURECAMIONBATEAUAVIONAUTRE LA DUREE : LE POINT D’ENTRÉE AUX ÉTATS-UNIS (le point de frontière, le port et l’aéroport) : NON- COMPATIBLE BROWSER En cochant ici et en envoyant l’application, j’accepte les termes et les conditions.